Les dysfonctionnements constatés sont principalement liés, aux yeux des CDOM ayant fait part de difficultés, au manque de médecins, qu’il soit dû à l’évolution de la démographie médicale en général (pour 86% des CDOM) ou plus particulièrement au désengagement des médecins libéraux (pour 66% des CDOM). Les problématiques organisationnelles, qu’il s’agisse des resectorisations, de la géographie des territoires ou encore du manque de moyens, jouent également un rôle dans ces difficultés, à un niveau bien moindre (26%).

Pour renforcer l’implication des médecins, les CDOM en appellent notamment à des mesures financières (augmentation des forfaits d’astreinte et défiscalisation) pour 60% d’entre eux, au renforcement de la participation des médecins étudiants ou salariés pour 50%, ou encore au renforcement de la sécurité (34%).

Pour ce qui est de l’organisation de la PDS, les mesures les plus soutenues sont la mise à disposition de transports dédiés pour les patients non-mobilisables (63%), la mise en place d’actions de communication auprès du grand public et des médecins libéraux (49%), le développement de points fixes de consultation (41%), ou encore la restructuration des secteurs de garde (30%).

Une nouvelle année de changements pour une majorité de départements

67% des départements ont connu, en 2019, des modifications de l’organisation de la PDS. Ils étaient 60% en 2018, et 26% en 2017. Ces modifications ont principalement porté sur la modification des horaires de la PDSA, sur les secteurs, sur les forfaits d’astreinte et sur le renforcement de la régulation.

Toutes les nouvelles régions disposent aujourd’hui d’un cahier des charges unique.

La régulation médicale

Le numéro unique consacré à la PDSA (116-117) reste pour l’heure limité aux 12 départements expérimentateurs. Dans l’attente de l’arbitrage gouvernemental sur la future configuration du SAS, les départements n’ayant pas déployé le 116-117 ont un avis partagé sur le déploiement d’un numéro dédié à la PDSA : 43% y sont favorables, une augmentation de 9 points par rapport à 2018.

23.7% des actes réalisés aux horaires de PDS n’ont pas été régulés en 2018 – un chiffre qui cache de grandes disparités, ce taux atteignant 88% dans certains départements. L’absence de régulation est davantage observée en soirées et le weekend, mais très peu en nuit profonde.

Si la participation des médecins à la régulation est en très légère hausse par rapport à 2018 (+0.6%), cela est dû avant tout à la hausse de la participation de médecins retraités, salariés ou remplaçants (+29%). La tendance à la baisse du nombre de médecins libéraux installés y participant se poursuit (-3,8%).

Une forte demande pour l’élargissement des horaires de PDSA au samedi matin

L’extension des horaires de PDSA au samedi matin est d’ores et déjà effective dans 41 départements pour la régulation, et dans 6 départements pour ce qui est de l’effection.

56% des CDOM dans les départements non concernés par cette extension déclarent la souhaiter.

Les sites dédiés à l’effection fixe se développent

Ce dispositif se généralise : 85% des départements comptent aujourd’hui un ou plusieurs sites dédiés à l’effection fixe. La hausse du nombre de sites dédiés de 2,4% enregistrée en 2019 (soit 11 sites de plus) devrait se poursuivre dans le cadre du pacte de refondation des urgences, qui envisage la création de maisons médicales de garde auprès de chaque service d’urgence totalisant plus de 50 000 passages par an.

Cela met cependant en lumière des points à améliorer, en ce qui concerne notamment le transport de patients ne pouvant se déplacer (seuls 11 départements prévoient des dispositifs spécifiques pour cette population, deux de plus qu’en 2018) ou les visites incompressibles : 22% des départements disposant de sites dédiés ne possèdent pas de dispositifs spécifiques pour les prendre en charge.

Le Conseil national de l’Ordre a mené une étude spécifique sur les maisons médicales de garde, qui révèle notamment :

• Des modèles organisationnels d’une grande hétérogénéité ;
• Des plages horaires d’activité variables, cohérentes avec la réalité de l’activité observée ;
• Une opinion partagée sur les bénéfices de l’implantation des MMG au sein des hôpitaux ;
• Une problématique liée à l’absence de couverture des secteurs limitrophes aux MMG, conduisant à un report de demandes et à une suractivité des MMG.

La participation des médecins à la PDSA

38,1% des médecins ont participé à la PDSA en 2019, contre 38,6% en 2018. La PDSA est assurée à 89% par des médecins libéraux installés.

35% des territoires de PDS sont aujourd’hui couverts par moins de 10 médecins volontaires, et 17% le sont par moins de 5 médecins.

L’âge moyen des effecteurs continue pour sa part de baisser, passant de 47,4 à 47 ans en 2019. La part de femmes volontaires a augmenté en 2019 : +1% pour l’effection, et +2% pour la régulation.

8% des gardes ont par ailleurs été remplacées – et plus d’un remplaçant sur deux est un étudiant.

Des réquisitions ont été décidées dans 15 départements, 7 de moins qu’en 2018.

PDS en EHPAD : un défaut d’organisation qui perdure

Aucune évolution favorable de l’organisation de la PDS en EHPAD n’a été constatée en 2019, alors que la capacité de réponse aux demandes de soins non programmées des résidents est aujourd’hui alarmante.

Comme en 2018, seuls 9 CDOM ont déclaré qu’il existait un dispositif spécifique pour les prises en charge en EHPAD en horaire de PDS.

Alors que le pacte de refondation des urgences envisage plusieurs mesures concernant les EHPAD, la mobilisation pour mieux répondre aux besoins des résidents en EHPAD en horaires de PDSA est aujourd’hui urgente.

La problématique de la permanence des soins doit être mise en relation avec l’ensemble de l’organisation du système de santé. Dès lors, et pour accompagner la mise en place d’un nombre croissant de CPTS, la commission nationale de la permanence des soins et de l’aide médicale urgente du CNOM prévoit dans les mois à venir de poursuivre sa réflexion sur la gestion des soins non programmés au sein de ce nouveau contexte organisationnel.

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