#Apnée 3.0 et #SEP : Une #Comorbidité #Complexe #Négligée

Apnée du Sommeil et Sclérose en Plaques : Analyse des Mécanismes Pathophysiologiques, de l’Impact Clinique et des Perspectives Thérapeutiques

La sclérose en plaques (SEP) et l’apnée du sommeil (APN) représentent deux entités nosologiques distinctes, dont la comorbidité croissante soulève des questions fondamentales quant aux mécanismes pathophysiologiques sous-jacents, à l’impact clinique et aux stratégies thérapeutiques optimales. Cette analyse vise à synthétiser les données probantes actuelles, en mettant l’accent sur les aspects scientifiques rigoureux et les perspectives de recherche translationnelle.

Sclérose en Plaques (SEP) : Pathogenèse et Hétérogénéité Clinique

La SEP est une maladie inflammatoire démyélinisante chronique du système nerveux central (SNC), caractérisée par une infiltration immunitaire, une démyélinisation axonale, une gliose réactive et, à terme, une neurodégénérescence. La pathogenèse de la SEP est multifactorielle, impliquant une interaction complexe entre des facteurs génétiques de susceptibilité (par exemple, le complexe majeur d’histocompatibilité de classe II, HLA-DRB1*15:01), des facteurs environnementaux (par exemple, l’infection par le virus d’Epstein-Barr, le tabagisme, la carence en vitamine D) et des réponses immunitaires adaptatives et innées aberrantes.

L’hétérogénéité clinique de la SEP se manifeste par une diversité de phénotypes, allant des formes rémittentes-récurrentes (SEP-RR) aux formes progressives primaires (SEP-PP) et secondaires (SEP-SP). Les manifestations cliniques sont variables et peuvent inclure des déficits moteurs, sensitifs, visuels, cérébelleux, cognitifs et sphinctériens.

Apnée du Sommeil (APN) : Classification, Physiopathologie et Conséquences Systémiques

L’APN est un trouble respiratoire du sommeil caractérisé par des épisodes récurrents d’obstruction partielle ou complète des voies aériennes supérieures (apnée obstructive du sommeil, AOS) ou par une diminution ou un arrêt de l’effort respiratoire (apnée centrale du sommeil, ACS). L’AOS est la forme la plus fréquente et résulte d’une interaction complexe entre des facteurs anatomiques (par exemple, l’obésité, la rétrognathie), neuromusculaires (par exemple, la diminution du tonus des muscles des voies aériennes supérieures) et physiologiques (par exemple, l’augmentation de la sensibilité au CO2).

La physiopathologie de l’APN est complexe et implique des mécanismes tels que l’hypoxémie intermittente, l’hypercapnie, les microréveils fréquents, l’augmentation de la pression intrathoracique et l’activation du système nerveux sympathique. Ces perturbations entraînent des conséquences systémiques, notamment :

• Inflammation systémique : L’APN induit une augmentation des marqueurs inflammatoires tels que la protéine C-réactive (CRP), l’interleukine-6 (IL-6), le facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-α) et le facteur nucléaire kappa B (NF-κB).
• Stress oxydatif : L’hypoxémie intermittente génère un stress oxydatif excessif, caractérisé par une production accrue d’espèces réactives de l’oxygène (ERO) et une diminution des défenses antioxydantes.
• Dysfonction endothéliale : L’APN altère la fonction endothéliale, favorisant l’athérosclérose et les événements cardiovasculaires.
• Dysrégulation métabolique : L’APN est associée à une résistance à l’insuline, une intolérance au glucose, une dyslipidémie et une augmentation du risque de syndrome métabolique et de diabète de type 2.

Comorbidité APN-SEP : Mécanismes d’Interaction et Impact Clinique

La prévalence de l’APN est significativement plus élevée chez les patients atteints de SEP que dans la population générale, avec des estimations variant de 20 % à 50 % selon les études. Plusieurs mécanismes pourraient expliquer cette comorbidité et son impact clinique :

• Exacerbation de la fatigue : La fatigue est un symptôme cardinal de la SEP, et l’APN peut aggraver considérablement cette fatigue en perturbant la qualité du sommeil et en induisant une somnolence diurne excessive. Des études polysomnographiques ont démontré que les patients atteints de SEP et d’APN présentent une diminution de l’efficacité du sommeil, une augmentation du nombre de microréveils et une réduction du temps passé en sommeil profond.
• Neuroinflammation : L’inflammation systémique induite par l’APN pourrait exacerber la neuroinflammation dans le SNC des patients atteints de SEP. Des études in vitro et in vivo ont montré que l’hypoxie intermittente peut activer les cellules microgliales, les astrocytes et les lymphocytes T, entraînant la libération de cytokines pro-inflammatoires et de médiateurs de la démyélinisation.
• Neurodégénérescence : L’hypoxémie intermittente et le stress oxydatif associés à l’APN pourraient favoriser la neurodégénérescence dans le cerveau et la moelle épinière des patients atteints de SEP. Des études d’imagerie cérébrale ont suggéré que l’APN pourrait être associée à une atrophie cérébrale plus rapide et à une diminution du volume de la substance grise chez les patients atteints de SEP.
• Dysfonction autonome : La SEP peut affecter le système nerveux autonome, entraînant une dysrégulation de la respiration et du contrôle cardiovasculaire. Cette dysfonction pourrait augmenter le risque d’ACS chez les patients atteints de SEP.
• Facteurs de risque partagés : L’obésité, le tabagisme et le manque d’activité physique sont des facteurs de risque communs à la fois pour la SEP et pour l’APN, ce qui pourrait expliquer en partie la comorbidité observée.

L’impact clinique de la comorbidité APN-SEP est significatif et comprend une aggravation des symptômes de la SEP (fatigue, troubles cognitifs, troubles de l’humeur), une progression potentiellement plus rapide de la maladie et une diminution de la qualité de vie.

Dépistage, Diagnostic et Prise en Charge

Le dépistage systématique de l’APN chez les patients atteints de SEP est essentiel, en particulier chez ceux qui présentent une fatigue excessive, une somnolence diurne, des troubles cognitifs ou des troubles de l’humeur. Les outils de dépistage peuvent inclure des questionnaires (par exemple, l’échelle de somnolence d’Epworth, le questionnaire de Berlin), l’oxymétrie nocturne et la polysomnographie.

La polysomnographie reste l’examen de référence pour le diagnostic de l’APN, permettant d’évaluer la sévérité du trouble et d’identifier le type d’apnée (AOS ou ACS).

La prise en charge de l’APN chez les patients atteints de SEP doit être individualisée et peut inclure :

• Pression positive continue (PPC) : Le traitement de première intention pour l’AOS.
• Orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) : Une alternative à la PPC pour les patients atteints d’AOS légère à modérée.
• Thérapie positionnelle : Pour les patients dont l’APN est plus sévère en position dorsale.
• Perte de poids : Recommandée pour les patients obèses ou en surpoids.
• Traitement des comorbidités : Gestion des facteurs de risque cardiovasculaires et métaboliques.

Perspectives de Recherche et Implications Cliniques

Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour mieux comprendre les mécanismes pathophysiologiques qui sous-tendent l’interaction entre l’APN et la SEP, pour évaluer l’impact à long terme du traitement de l’APN sur la progression de la SEP et pour développer des stratégies de prise en charge plus efficaces. Les études futures devraient inclure des essais cliniques randomisés évaluant l’efficacité de la PPC et d’autres interventions sur les symptômes de la SEP, la progression de la maladie et la qualité de vie.

En conclusion, la comorbidité APN-SEP représente un défi clinique complexe qui nécessite une approche intégrée et multidisciplinaire.

Le dépistage systématique, le diagnostic précis et la prise en charge appropriée de l’APN peuvent améliorer significativement la qualité de vie des patients atteints de SEP et potentiellement ralentir la progression de la maladie.

A MEDITER 

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Dr  COUHET Eric

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