#Crise des #paramédicaux : des #hôpitaux « magnétiques » pour attirer et retenir les soignants ?

Odessa Dariel, École des hautes études en santé publique (EHESP)

Mal considérés, mal payés, peu écoutés, surchargés de travail… Les paramédicaux, infirmiers et infirmières en tête, sont depuis plusieurs années dans une situation professionnelle difficile, qui se traduit par le nombreux burnouts et réorientations professionnelles. Comment changer la situation ? Odessa Dariel, professeure en sciences infirmières à l’École des Hautes Études en Santé publique (EHESP) nous présente plusieurs pistes qui ont déjà fait leurs preuves à l’étranger.

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The Conversation : À quelles problématiques sont confrontés les responsables d’hôpitaux concernant les personnels paramédicaux ?

Odessa Dariel : Avant l’épidémie de Covid, les principaux enjeux ayant trait aux personnels paramédicaux auxquels étaient confrontées les organisations de santé, en particulier les hôpitaux, étaient liés aux insuffisances d’effectifs. La masse salariale étant le poste de dépenses le plus important, et les paramédicaux représentant le gros des personnels, ce sont souvent eux qui faisaient les frais des restrictions budgétaires.

Il faut savoir qu’à l’exception de quelques services comme la réanimation, la néonatalogie ou certains services d’oncologie, il n’existe pas vraiment de régulation concernant le nombre d’effectifs par patient. De ce fait, les responsables des autres services n’ont pas de base sur laquelle argumenter lorsqu’il s’agit de faire une demande d’effectifs supplémentaires.

Dans certains États des États-Unis, où j’ai été formée, les effectifs sont réglementés. Même dans les États sans réglementation fixant le ratio infirmier/patient, il n’est pas coutume, dans un service médicochirurgical, d’avoir plus de sept patients par infirmière. En France, certaines doivent parfois en gérer le double ! Certes, on peut argumenter en disant que les métiers sont différents outre-Atlantique. Cependant, devoir s’occuper d’un trop grand nombre de patients complique la prise en charge et les soins.

TC : Cette situation est délétère pour les patients et pour les soignants ?

OD : Oui, car l’impact se fait sentir non seulement sur la qualité des soins, mais aussi sur le sens du travail accompli. Les soignants sont obligés de se limiter aux aspects techniques des soins et n’ont plus de temps pour le reste : les échanges avec le patient, tout ce qui relève du « care », « prendre soin ».

C’est un problème à plusieurs niveaux. Du point de vue des soignants qui ont l’impression de travailler « à la chaîne », et de sacrifier une partie de leur éthique de travail, tout d’abord. Cela limite aussi les capacités de détection des signaux précoces qui peuvent précéder la détérioration d’un patient.

Il faut bien avoir conscience que la majorité du temps, les interlocuteurs des patients sont les personnels paramédicaux. Ce sont les yeux et les oreilles du médecin, en quelque sorte, qui les voit plus rarement. Si leur charge de travail ne leur permet plus de détecter ces problèmes en amont, cela peut être préjudiciable au patient.

TC : Au-delà de ces problématiques d’effectifs, se pose aussi la question de la reconnaissance…

OD : Effectivement, la reconnaissance et la valorisation des personnels paramédicaux constituent des enjeux importants pour l’image et l’attractivité de la profession.

La question du salaire est centrale. Ces métiers, qui impliquent d’importantes responsabilités, sont physiquement et émotionnellement éprouvants. Or les salaires des paramédicaux ne sont pas à la hauteur de ces enjeux. Ils ne reflètent pas l’importance de leur travail pour la société. Quelque part, perdure l’idée qu’il s’agit de vocations que l’on exerce comme un sacerdoce.

Un autre problème est que les paramédicaux sont rarement inclus dans les groupes de travails ou consultés (au niveau du ministère, des commissions parlementaires…). Ce manque de formation au milieu politique fait que leurs plaidoyers sont peu relayés.

Enfin, leur reconnaissance professionnelle au sein même du système de santé est souvent insuffisante. Il ne s’agit pas de caricaturer, bien sûr, mais en France on reste dans une culture très hiérarchique où les paramédicaux sont surtout des exécutants. Aux États-Unis, les patients sont davantage pris en charge par des équipes, pas uniquement par le médecin. La recherche en sciences infirmières et la plus-value de ses savoirs sont reconnues, permettant aux infirmiers dans les services hospitaliers de contribuer pleinement aux décisions cliniques concernant les soins prodigués aux patients.

Les choses commencent à changer très progressivement en France, notamment avec le statut d’infirmière en pratique avancée, la reconnaissance des sciences infirmières, etc. On voit aussi arriver une nouvelle génération de médecins qui exprime un réel intérêt pour le travail en équipe, et prend la mesure de la valeur ajoutée de ces échanges avec les professions paramédicales.

Mais tous ces problèmes font que l’on se retrouve actuellement avec un problème de recrutement et de fidélisation des personnels paramédicaux. Après leur formation, un certain nombre de personnes abandonnent l’idée de travailler dans le domaine sanitaire, en partie en raison de leur expérience dans le milieu hospitalier lors de leurs stages.

TC : La crise sanitaire due à la pandémie de Covid-19 a-t-elle aggravé les choses ?

OD : Il est probablement un peu tôt pour dire si elle va susciter un engouement (dû à une reconnaissance accrue de l’importance de la santé et la santé publique) ou au contraire détourner les jeunes de ces métiers, suite à la constatation que les discours des décideurs politiques ne se traduisent pas en actions concrètes pour améliorer les conditions de travail.

En effet, pour faire face à la première vague de l’épidémie, des enveloppes budgétaires ont été débloquées, et on a laissé plus de latitude en matière d’organisation du travail, ce qui a eu pour conséquence de permettre de soigner différemment. On espérait que cette situation allait perdurer dans le « monde d’après » que tous appelaient de leurs vœux. Malheureusement, pour l’instant il semblerait que les anciens problèmes soient de retour…

Dans ce paysage sombre, des innovations sont néanmoins porteuses d’espoir. Certes, la question des budgets est centrale, mais même dans un cadre contraint, il est possible d’employer les financements de façon à améliorer les conditions de travail et de soins.

TC : Quelles pistes sont explorées pour y parvenir ?

OD : Je travaille actuellement sur un projet de recherche qui évalue la mise en place d’un modèle hollandais qui a très bien fonctionné aux Pays-Bas, le modèle Buurtzorg. Il s’agit de repenser le modèle des soins à domicile. Actuellement, le patient voit défiler divers soignants qui viennent effectuer chacun un seul soin (infirmière, aide-soignant, auxiliaire de vie…). Le modèle Buurtzorg vise à remédier à ce morcèlement en faisant prendre en charge les soins à domicile dans leur globalité par une équipe autogérée. Cette approche est davantage propice au développement d’une relation soignants-soigné. Il s’agit de passer du temps avec le patient et de prendre le temps de le connaître et de tisser des liens avec sa famille, son entourage, les services à proximité – en créant un réseau de soutien qui permet aux patients d’avancer vers d’avantage d’autonomisation.

Ce modèle, basé sur un forfait à l’heure plutôt qu’une tarification à l’acte, est notamment expérimenté dans les Hauts de France grâce à des financements débloqués dans le cadre de l’Article 51.

L’autre approche consiste à explorer la possibilité d’adapter au contexte français les certains stratégies promues par les « Magnet hospitals » (« hôpitaux magnétiques ») étatsuniens. Forgé par l’Association des Infirmiers Americains (American Nurses Association) dans les années 1980 pour faire face à la pénurie de soignants, le concept de « magnet hospital » vise à mettre en place une organisation de soins destinée à « aimanter » les soignants. L’objectif est d’attirer et de garder ces professionnels en créant les conditions de leur épanouissement.

Plusieurs axes sont développés pour y parvenir :

• Le leadership infirmier

• Le travail en équipe collaboratif et interprofessionnel

• La recherche : il s’agit de baser les pratiques professionnelles sur des données probantes, et de développer une culture de recherche au sein de la structure de soin.

• La reconnaissance explicite du métier infirmier au sein de l’organisation

Aux États-Unis, le label Magnet prend la forme d’une (coûteuse) accréditation commerciale délivrée par l’American Nurses Credentialing Center, filiale de l’ANA. Les hôpitaux « Magnet recognized » attirent non seulement les professionnels, mais aussi les patients, qui sont certains de la qualité des soins qu’ils recevront dans ces centres de soins.

Il ne s’agit pas de transposer cette accréditation commerciale en France, mais plutôt d’en tirer les points forts pour les adapter au concept français : la qualité de vie au travail, le recentrage sur le travail infirmier, l’implication des soignants au sein de comités dédiés à l’identification de diverses problématiques et à la formulation de solutions (expérience patient, éthique…). Une fois les moyens attribués à la mise en œuvre de ces solutions, leur évaluation doit aussi être envisagée.

Cette approche permet non seulement aux soignants de reprendre la main sur leurs propres pratiques professionnelles de soin, mais aussi de valoriser leur investissement. En outre, l’accréditation Magnet se mettant en place sur plusieurs années, les solutions envisagées ne peuvent être de court terme. C’est une façon d’orienter les choix, même dans une situation budgétaire contrainte.

Odessa Dariel, Professeure en sciences infirmières, École des hautes études en santé publique (EHESP)

Cet article est republié à partir de The Conversation sous licence Creative Commons. Lire l’article original.